Що таке медичне страхування?
Медичне страхування - це вид страхового покриття, який покриває витрати на медичні та хірургічні витрати застрахованої особи.
Страховики використовують термін "постачальник", щоб описати клініку, лікарню, лікаря, лабораторію, медичного працівника або аптеку, яка лікує окрему особу. «Страхувальник» - власник полісу медичного страхування або особа, що має медичне страхування.
Залежно від виду медичного страхування, або страхувальник оплачує витрати з власної кишені і отримує відшкодування, або страховик здійснює виплати безпосередньо постачальнику.
У країнах, що не мають загального охорони здоров’я, таких як США, медичне страхування зазвичай включається до пакетів допомог роботодавцям.
За даними Фонду сім'ї Кайзера, в США кількість страхувальників зменшилася з 44 мільйонів у 2013 році до менш ніж 28 мільйонів у 2016 році. Дослідники пояснюють це останніми змінами в законодавстві.
У звіті Фонду Співдружності за 2011 рік повідомляється, що чверть усіх громадян США працездатного віку зазнала різницю в медичному страхуванні. Багато людей, які брали участь в опитуванні, втратили медичне страхування, коли або залишились без роботи, або змінили роботу.
Рівень лікування у відділеннях невідкладної допомоги значно варіюється залежно від того, який вид медичного страхування має людина.
Типи
Існує два основних види медичного страхування:
Приватне медичне страхування: Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) кажуть, що система охорони здоров'я США значною мірою покладається на приватне медичне страхування. У ході Національного опитування щодо охорони здоров’я дослідники виявили, що 65,4% людей у віці до 65 років у США мають такий тип приватного медичного страхування.
Державне або державне медичне страхування: при цьому виді страхування держава субсидує охорону здоров'я в обмін на премію. Medicare, Medicaid, Управління охорони здоров’я ветеранів та Індійська служба охорони здоров’я - приклади державного медичного страхування в США.
Інші типи
Люди також визначають страховика за способом керування своїми планами та зв’язку з медичними працівниками.
Керовані плани медичного обслуговування: У цьому плані страховик укладе контракти з мережею медичних працівників на надання дешевшої медичної допомоги своїм страхувальникам. Будуть передбачені штрафні санкції та додаткові витрати на позалікарняні лікарні та клініки, але вони забезпечать певне лікування.
Чим дорожча політика, тим гнучкішою вона може бути з мережею лікарень.
Компенсація або плата за послугу: План плати за послугу охоплює лікування однаково серед усіх медичних працівників, дозволяючи страхувальнику вибрати бажане місце лікування. Зазвичай страховик сплачує принаймні 80 відсотків витрат за програмою компенсації, тоді як решту витрат пацієнт оплачує як співстрахування.
Організації охорони здоров’я (ОМО): це організації, які надають медичну допомогу безпосередньо страхувальнику. Зазвичай у полісі буде спеціалізований лікар первинної ланки, який координуватиме всю необхідну допомогу.
ОМО, як правило, фінансують лише лікування, яке зазначене цим лікарем, і мають домовлені збори за кожну медичну послугу, щоб мінімізувати витрати. Зазвичай це найдешевший тип плану.
Привілейовані організації, що надають послуги (РРО): РРО схоже на план відшкодування збитків тим, що вони дозволяють застрахованому відвідувати будь-якого лікаря, якого вони віддають перевагу.
РРО також має мережу затверджених постачальників, з якими вони домовляються про витрати.
Страховик буде платити менше за лікування поза мережевими провайдерами. Однак люди, які планують проведення РРО, можуть самостійно звернутися до фахівців без необхідності відвідувати лікаря первинної медичної допомоги.
Плани точки обслуговування (POS): План POS функціонує як суміш HMO та PPO. Страхувальник може вибирати між координацією всього лікування через лікаря первинної медичної допомоги, лікуванням у мережі постачальників послуг страховика або використанням позамережевих постачальників. Тип плану визначатиме хід лікування.
Чому тип страхового плану важливий?
Тип плану диктує, як людина підходить до отримання необхідного лікування та скільки грошей йому потрібно буде заплатити щодня.
У 2003 році Конгрес США запровадив новий варіант - Ощадний рахунок на здоров’ї (HSA). Це поєднання HMO, PPO, пенсійного плану та ощадного рахунку з податковими пільгами. Однак страхувальник повинен поєднати цей тип із існуючим планом охорони здоров'я, який має франшизу в розмірі понад 1100 доларів США для фізичних осіб та 2200 доларів США для сімей.
HSA можуть поповнити покриття, розширюючи існуючі плани на більш широкий спектр лікування. Якщо HSA оплачується роботодавцем від імені своїх працівників, виплати не оподатковуються. Фізична особа може накопичувати кошти в HSA, поки вони здорові, і зберігати випадки погіршення самопочуття в подальшому житті.
Однак люди з хронічними захворюваннями, такими як цукровий діабет, можуть не змогти заощадити велику суму на своєму HSA, оскільки їм регулярно доводиться платити великі медичні витрати на лікування своїх проблем зі здоров'ям.
Ці плани часто мають дуже високу франшизу, що означає, що, хоча премії можуть бути нижчими, люди часто в кінцевому підсумку оплачують усі витрати на необхідне лікування.
У міру еволюції типів планів все більше дублюється. Розмежування між типами політики стає дедалі більш розмитим.
Більшість планів компенсації використовують методи керованого догляду для контролю витрат та забезпечення достатньої кількості ресурсів для оплати належного догляду. Подібним чином, багато керованих планів догляду прийняли деякі характеристики планових послуг.
Законодавство
Наразі в США наявність певного ступеня страхування є юридично необхідною частиною Закону про доступну медичну допомогу (ACA) 2010. Особа, яка не має медичного страхування, повинна заплатити штраф.
Однак, Індивідуальний мандат в ACA був вилучений із законодавства, а це означає, що станом на 2019 рік страхування більше не буде законною вимогою в США.
Якщо поліс також охоплює дітей у сім’ї, особі дозволяється бути на страхуванні батьків до 26 років, навіть якщо вони:
- одружений
- проживання далеко від дому
- не залежать матеріально від батьків
- мають право бути включеними на захист роботодавця
Страхування регулюється на державному рівні, тобто покупка полісу в одній державі відрізняється від такої в іншій.
Хоча державне законодавство може вплинути на ціну поліса, важливі рішення щодо покриття особи та відшкодування витрат покладаються на страховика. Люди повинні бути впевнені, що їхній брокер або представник служби обслуговування клієнтів обговорюють вплив будь-яких змін законодавства на їх конкретну політику.
